Plexo braquial obstétrico (PBO)

SÍNTOMAS

Típicamente se presenta con flacidez del brazo. La posición característica del brazo es el hombro en rotación interna, codo extendido y el antebrazo pronado (brazo pegado al cuerpo). La mano suele posicionarse con el puño cerrado y el pulgar adducido. Dependiendo de la extensión de la lesión, la presentación puede variar:

1. Lesiones de las raíces C5-C6: se afecta el movimiento del hombro y la flexión del codo. El movimiento de la mano está preservado.
2. Lesiones de las raíces C7-T1: presentan afectación de la mano y muñeca. Suelen ir asociadas con lesiones nerviosas más importantes.
3. Lesiones completas (C5-T1): presentan afectación de todo el brazo – hombro, codo, muñeca y mano.

TIPOS DE LESIONES

La lesión del nervio en el plexo braquial obstétrico (PBO)  puede producirse por diferentes mecanismos. Esto va a condicionar el tipo de tratamiento a realizar. Existen 3 tipos de lesiones:

1. Avulsión nerviosa: es un arrancamiento de las raíces nerviosas de la médula.
2. Estiramiento del nervio: el nervio sigue conectado con la médula espinal y está en continuidad. Sin embargo, no puede transmitir información por lesión dentro del propio nervio.
3. Sección del nervio (ruptura): el nervio sigue conectado con la médula espinal, pero no está en continuidad (está cortado). 

 MECANISMOS DE DAÑO DE LAS RAÍCES NERVIOSAS:

Existen tres tipos de lesiones de las raíces nerviosas. La avulsión es la lesión más grave, debido a que no es posible conectar el
nervio a la médula espinal. El estiramiento y la sección (ruptura) del nervio son menos graves.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza en base a:

1. Historia clínica: conocer los cambios de la extremidad afectada desde el nacimiento hasta el momento actual.
2. Exploración física: valoración de la fuerza en la extremidad afectada.
3. Estudios electrofisiológicos: ayudan a determinar el tipo y la localización de la lesión en el nervio. Son útiles para diferenciar lesiones por avulsión vs. estiramiento o ruptura del nervio.
4. Pruebas de imagen: la resonancia magnética nos ayuda a localizar donde está la lesión y el tipo de lesión (avulsión vs. estiramiento o ruptura nerviosa).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Antes de explicar los posibles tipos de cirugías, es importante entender los siguientes conceptos:

¿CUANDO OPERAR?

Un músculo que no está conectado al nervio se atrofia con el paso del tiempo. Después de 1 año, consideramos que el músculo no es recuperable. Por otro lado, en lesiones donde el nervio está en continuidad (no está seccionado), es posible la recuperación espontánea del nervio y del músculo con el paso del tiempo sin cirugía. El nervio crece a una velocidad de 1 mm/día, a partir de la tercera semana después del traumatismo.

El balance entre “esperar” para conseguir una recuperación espontánea del nervio, y “no esperar – realizar cirugía” por la atrofia muscular, es complejo y tiene que decidirlo un especialista en plexo braquial. Por regla general, el tratamiento quirúrgico debe realizarse en una ventana que va desde los 3 a los 6 primeros meses después del parto.

Es muy útil que los padres graben (por ejemplo, con un teléfono móvil) los movimientos del brazo, para poder mostrarlos en la consulta a su especialista.

Es importante recordar que una cirugía de estas características, por su complejidad, suele requerir una planificación cuidadosa por parte de cualquier equipo médico. Por ello, es importante acudir a la consulta de un equipo especialista en plexo braquial lo antes posible.

NERVIOS DISPONIBLES PARA LA RECONSTRUCCIÓN 

Para realizar una reconstrucción, es importante conocer qué nervios son potencialmente donantes. En una avulsión nerviosa no se puede utilizar la raíz dañada, puesto que no es posible conectar de nuevo una raíz nerviosa a la médula espinal. Por ello, hay que buscar nervios que suplan esta función. En casos donde ningún nervio del brazo funciona (lesiones completas del plexo braquial – son las de mayor gravedad) se pueden usar nervios externos al plexo braquial (el nervio espinal o los nervios intercostales).

PRIORIDADES EN LA RECONSTRUCCIÓN

En los casos donde existe una limitación de nervios disponibles (por ejemplo, en la lesión completa del plexo braquial) es importante priorizar qué músculos deben intentar recuperarse. Por regla general, los movimientos más importantes son: 1º flexión del codo; 2º rotación externa o abducción del hombro y 3º prensión con la mano.

TIPOS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

NEUROLISIS

Consiste en eliminar la cicatriz que envuelve al nervio dañado.

NEUROLISIS

Cuando un nervio está dañado, aparece una cicatriz a su alrededor que impide su correcto funcionamiento o regeneración. La neurolisis es la técnica quirúrgica que elimina dicha cicatriz, dejando al nervio más “libre” para poder regenerarse.

DESCOMPRESIÓN NERVIOSA

Consiste en liberar el nervio de alguna estructura anatómica (generalmente un tendón o ligamento).

DESCOMPRESIÓN NERVIOSA

La liberación de un nervio que está comprimido por un ligamento produce la recuperación del mismo. Esto ocurre en el síndrome del túnel del carpo, donde el nervio mediano está “atrapado” a nivel de la muñeca.

NEURORRAFIA

Consiste en unir los cabos del nervio previamente cortado. Dicho procedimiento requiere microscopio y una sutura (hilo) muy fina para poder unir los cabos del nervio. 

NEURORRAFIA

Mediante un hilo muy fino y bajo un microscopio se unen los extremos del nervio cortado.

INJERTO NERVIOSO

Consiste en obtener un nervio de otra localización del propio paciente y usarlo (a modo de “puente”) para unir los dos cabos de un nervio cortado. Esta técnica se utiliza cuando el nervio ha sido seccionado y hay una separación entre los dos cabos que no permite realizar una neurorrafia (sutura) directa.

Generalmente se usa el nervio sural como nervio donante. Este nervio se encarga únicamente de la sensibilidad de la cara externa del pie, por lo que su uso deja una secuela menor.

INJERTO DE NERVIO

Se puede usar el nervio sural (nervio de la pierna) para puentear un nervio que ha sido dañado (del plexo braquial o de cualquier otra localización).

TRANSFERENCIA NERVIOSA

Consiste en unir una parte de un nervio sano al nervio dañado. Esta técnica se usa cuando la lesión del nervio está muy lejos del músculo que tiene que reinervar (“reconectar”), o en casos donde el cabo proximal del nervio no está disponible (por ejemplo, tras una avulsión de la raíz nerviosa).

TRANSFERENCIA NERVIOSA

Consiste en conectar una parte de un nervio sano a un nervio que ha sido lesionado. En esta figura, se conecta una parte del nervio cubital (nervio sin lesiones) al nervio musculocutáneo (nervio previamente dañado).

TRANSFERENCIA TENDINOSA

Consiste en unir un tendón de un músculo que funciona, con otro tendón de un músculo que no funciona. Esta técnica se usa cuando no se ha realizado la reconstrucción nerviosa, y el músculo no es recuperable porque se ha atrofiado, por ejemplo en niños con lesiones de más de un año de evolución.

TRANSFERENCIA TENDINOSA

Consiste en conectar un tendón que funciona a otro tendón que ha sido lesionado. En esta figura, se conecta uno de los dos tendones que extiende (estira) el dedo índice (tendón no lesionado) al tendón que mueve el pulgar (tendón previamente dañado). Imagen con permiso de: Maldonado AA, Pindur L, «Treatment of nerve injuries associated with elbow procedures» en «Peripheral nerve issues after Orthopedic Surgery:  A multidisciplinary approach to prevention, evaluation and treatment», Springer, 2021.

TRANSFERENCIAS MUSCULARES LIBRES

Consiste en trasplantar un músculo de otra parte del cuerpo a la extremidad dañada para proporcionar la función que le falta. Esta técnica se usa cuando no es posible la reinervación del músculo dañado, por ejemplo en niños con lesiones de más de un año de evolución, y no existe la posibilidad de realizar una transferencia tendinosa.

TRANSFERENCIA MUSCULAR LIBRE

Consiste en trasplantar un músculo de otra parte del cuerpo (generalmente del muslo del niño) a la zona dañada. Para que funcione es necesario conectar los vasos sanguíneos del músculo (dan nutrición) y un nervio.

CIRUGÍAS SECUNDARIAS

Es frecuente que tras una primera cirugía, sea necesario realizar otras intervenciones para intentar mejorar la función de la extremidad. Estas intervenciones suelen consistir en la liberación de contracturas y transferencias de tendones (previamente descrito). Dichas intervenciones suelen realizarse en edad escolar o preescolar.