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Kindliche Plexusparese

Kindliche Plexusparese in Madrid

 

Es gibt fünf Nervenwurzeln (C5-T1-Wurzeln), die den Plexus brachialis bilden und die Muskeln von Schulter, Ellbogen und Hand mit dem Rückenmark verbinden.

Verletzungen des Plexus brachialis bei der Geburt treten während der vaginalen Entbindung auf.

Dies tritt in zwischen 0,4 bis 4 Fällen pro 1000 Geburten auf.

Symptome

 

Typischerweise zeigt sich dies in einem schlaffen Arm. Die charakteristische Stellung des Armes ist die Schulter in Innenrotation, der Ellenbogen ist gestreckt und der Unterarm einwärts gedreht (Arm dicht am Körper). Die Hand nimmt in der Regel die Position einer geschlossenen Faust mit abgespreiztem Daumen ein.
Je nach Ausmaß der Verletzung kann die Darstellung variieren:

  1. C5-C6-Wurzel-Läsionen: Schulterbewegung und Ellenbogenbeugung sind betroffen. Die Handbewegung ist erhalten geblieben.
  2. C7-T1-Wurzel-Läsionen: Die Hand und das Handgelenk sind betroffen. Sie sind in der Regel mit bedeutenderen Nervenverletzungen verbunden.
  3. Vollständige Läsionen (C5-T1): Sie beeinträchtigen den gesamten Arm – Schulter, Ellbogen, Handgelenk und Hand.

Arten von Verletzungen

 

Eine obstetrische Plexusparese kann durch verschiedene Mechanismus hervorgerufen werden. Dies bestimmt die Art der durchzuführenden Behandlung. Es gibt 3 Arten von Läsionen:

  1. Nervenabriss: Dies ist ein Abriss der Nervenwurzeln aus dem Rückenmark.
  2. Nervendehnung: Der Nerv ist immer noch mit dem Rückenmark verbunden und weist eine Kontinuität auf. Er kann jedoch keine Informationen aufgrund der Verletzung im Nerv selbst übermitteln.
  3. Durchtrennung des Nervs (Ruptur): Der Nerv ist noch mit dem Rückenmark verbunden, weist aber keine Kontinuität auf (ist durchtrennt).

MECHANISMEN DER NERVENWURZELSCHÄDIGUNG

Es gibt drei Arten von Nervenwurzelverletzungen. Ein Abriss ist die schwerste Verletzung, da es nicht möglich ist, den Nerv mit dem Rückenmark zu verbinden. Dehnung und Durchtrennung (Ruptur) des Nervs sind weniger schwerwiegend.

Diagnose

 

Die Diagnose wird gestellt auf der Grundlage von:

  1. Anamnese: Kenntnis der von den Eltern erzählten Fakten.
  2. Körperliche Untersuchung: Beurteilung von Kraft und Empfindlichkeit in der betroffenen Extremität.
  3. Elektrophysiologische Studien helfen bei der Bestimmung der Art und Lage der Nervenverletzung. Sie sind nützlich, um zwischen Abriss vs. Dehnung oder Ruptur des Nervs zu unterscheiden.
  4. Bildgebende Tests: Eine MRT sollte durchgeführt werden. Sie hilft uns bei der Lokalisierung der Verletzungsstelle und der Art der Verletzung (Abriss vs. Nervendehnung oder -riss).

Chirurgische Behandlung

 

Bevor die möglichen Arten von Operationen erklärt werden, ist es wichtig, die folgenden Konzepte zu verstehen:

Wann soll operiert werden?

Ein Muskel, der nicht mit dem Nerv verbunden ist, atrophiert mit der Zeit. Der Muskel ist nach 1 Jahr nicht mehr regenerierbar. Andererseits ist bei Verletzungen, bei denen der Nerv noch eine Kontinuität aufweist (nicht durchtrennt ist), eine spontane Erholung des Nervs und des Muskels im Laufe der Zeit ohne Operation möglich. Der Nerv wächst ab der dritten Woche nach dem Trauma mit einer Geschwindigkeit von 1 mm/Tag nach.

Die Balance zwischen „warten“ auf die spontane Erholung des Nervs und „nicht warten – Operation durchführen“ ist aufgrund der Muskelatrophie komplex und muss von einem Spezialisten für den Plexus brachialis entschieden werden. In der Regel sollte die chirurgische Behandlung innerhalb der ersten drei bis sechs Monate nach der Verletzung durchgeführt werden.

Es ist sehr nützlich, wenn die Eltern die Bewegungen aufzeichnen (z. B. mit einem Mobiltelefon), damit sie bei der Konsultation bei ihrem Spezialisten vorgeführt werden können.

Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass ein solch komplexer Eingriff in der Regel eine sorgfältige Planung durch ein Operationsteam erfordert. Daher ist es wichtig, so schnell wie möglich ein Team von Spezialisten für den Plexus brachialis zu konsultieren.

Für die Rekonstruktion verfügbare Nerven 

Um eine Rekonstruktion durchführen zu können, ist es wichtig zu wissen, welche Nerven potentielle Spender sind. Bei einem Nervenabriss kann die geschädigte Wurzel nicht verwendet werden, da es nicht möglich ist, eine Nervenwurzel wieder mit dem Rückenmark zu verbinden. Daher ist es notwendig, nach Nerven zu suchen, die diese Funktion übernehmen können. In Fällen, in denen keine Nerven im Arm funktionsfähig sind (vollständige Läsion des Plexus brachialis – dies sind die schwersten Läsionen), können Nerven außerhalb des Plexus brachialis (Spinalnerv oder Interkostalnerven) verwendet werden.

Prioritäten bei der Rekonstruktion

 Fällen, in denen eine Einschränkung der verfügbaren Nerven vorliegt (z. B. bei einer vollständigen Läsion des Plexus brachialis), ist es wichtig zu priorisieren, welche Muskeln versuchen sollten, sich zu erholen. Die wichtigsten Bewegungen sind in der Regel: 1. Beugung des Ellenbogens; 2. externe Rotation oder Abduktion der Schulter und 3. Greifen mit der Hand.

Art der chirurgischen Techniken

 

Neurolyse

Sie besteht in der Beseitigung der gesamten Narbe, die den geschädigten Nerv umgibt. Sie ist in der Regel bei geschlossenen Nerventraumata erforderlich (z.B. nach einer Ellenbogenverrenkung ohne Hautverletzung).

NEUROLYSE

Wenn ein Nerv beschädigt ist, entsteht um ihn herum eine Narbe, die seine ordnungsgemäße Funktion verhindert. Die Neurolyse ist die chirurgische Technik, die diese Narbe beseitigt und dem Nerv mehr „Freiraum“ zur Regeneration schenkt.

Nervendekompression

Hierbei wird der Nerv von einer anatomischen Struktur (im Allgemeinen einer Sehne oder einem Band) befreit.

NERVENDEKOMPRESSION

Die Befreiung eines Nervs, der durch ein Band komprimiert ist, bewirkt seine Erholung. Dies tritt beim Karpaltunnelsyndrom auf, bei dem der Mittelarmnerv am Handgelenk „eingeklemmt“ ist.

Neurorraphie

Hierbei werden die Enden des durchtrennten Nervs verbunden (d. h. der Nerv ist durchtrennt). Dieses Verfahren erfordert ein Mikroskop und eine sehr feine Naht (Faden), um die Nervenenden zu verbinden. Dies ist in der Regel bei Wunden mit durchtrennten Nerven notwendig.

NEURORRAPHIE

Mit einem sehr feinen Faden werden unter dem Mikroskop die Enden des durchtrennten Nervs verbunden.

Nerventransplantation

Hierbei wird ein Nerv von einer anderen Stelle des Patienten selbst entnommen und (als „Brücke“) verwendet, um die beiden Enden eines durchtrennten Nervs zu verbinden. Diese Technik wird angewendet, wenn der Nerv durchtrennt wurde und eine Trennung zwischen den beiden Enden vorliegt, die eine direkte Neurorraphie (Naht) nicht zulässt. In der Regel wird der Nervus suralis als Spendernerv verwendet. Dieser Nerv ist nur für die Empfindlichkeit der Außenseite des Fußes verantwortlich, so dass seine Nutzung geringfügige Folgen hinterlässt.

NERVENTRANSPLANTATION

Der Nervus suralis (Nerv im Bein) kann zur Umgehung eines Nervs verwendet werden, der beschädigt wurde (des Plexus brachialis oder an einer anderen Stelle).

Nerventransfer

Hierbei wird ein Teil eines gesunden Nervs an den geschädigten Nerv angeheftet. Diese Technik wird angewendet, wenn die Nervenverletzung weit von dem Muskel entfernt ist, der reinnerviert („wiederverbunden“) werden muss, oder in Fällen, in denen das proximale Ende des Nervs nicht verfügbar ist (typisch bei hochenergetischen Traumata).

NERVENTRANSFER

Hierbei wird ein Teil eines gesunden Nervs an den geschädigten Nerv angeheftet. In dieser Abbildung ist ein Teil des Nervus ulnaris (Nerv ohne Verletzungen) mit dem Nervus musculocutaneus (zuvor beschädigter Nerv) verbunden.

Sehnentransfers

Hierbei wird eine Sehne eines funktionierenden Muskels mit einer Sehne eines nicht funktionierenden Muskels verbunden. Diese Technik wird angewendet, wenn keine Nervenrekonstruktion durchgeführt werden kann, z. B. bei Verletzungen, die mehr als ein Jahr zurückliegen.

SEHNENTRANSFER

Hierbei wird eine funktionierende Sehne mit einer anderen verletzten Sehne verbunden. In dieser Abbildung ist eine der beiden Sehnen, die den Zeigefinger (unverletzte Sehne) streckt (durchdrückt), mit der Sehne verbunden, die den Daumen bewegt (zu vorgeschädigte Sehne).

Freie Muskeltransfers

Hierbei wird ein Muskel aus einem anderen Körperteil in die geschädigte Gliedmaße transplantiert, um die fehlende Funktion zu gewährleisten. Diese Technik wird angewendet, wenn eine Reinnervation des geschädigten Muskels nicht möglich ist, z. B. bei Verletzungen, die mehr als ein Jahr zurückliegen und bei denen keine Möglichkeit besteht, einen Sehnentransfer durchzuführen.

FREIE MUSKELTRANSFERS

Hierbei wird ein Muskel aus einem Teil des Körpers (im Allgemeinen das Bein des Kindes) in den geschädigten Bereich transplantiert. Damit dies funktioniert, ist es notwendig, die Blutgefäße des Muskels (sie geben Nährstoffe) und einen Nerv zu verbinden.

Sekundäre Operationen

Es kommt häufig vor, dass nach einer ersten Operation und im Laufe der Jahre weitere Eingriffe notwendig sind, in denen versucht wird, die Funktionsfähigkeit zu verbessern. Diese Eingriffe beinhalten in der Regel das Lösen von Kontrakturen und Sehnentransfers (zuvor beschrieben). Solche Interventionen werden in der Regel im Schul- oder Vorschulalter durchgeführt.

Post-operative Behandlung

 

Nach der Operation ist die Rehabilitationsphase kritisch. Ein großer Teil des Erfolgs oder Misserfolgs der Operation hängt vom Umfang und von der Qualität der durchgeführten Rehabilitation ab. Es gibt 3 Phasen in der postoperativen Zeit:

  1. Immobilisationsphase: Der Arm wird mit einer Schiene immobilisiert, um die reparierten Nerven nicht zu beschädigen. Sie dauert in der Regel maximal 3 Wochen.
  2. Passive Mobilisierungsphase: In dieser Phase werden die betroffenen Gelenke bewegt, um Steifheit zu vermeiden. Sie beginnt nach der Immobilisationsphase, bis eine aktive Bewegung des Gelenks möglich ist.
  3. Aktive Mobilisierungsphase: Nun erfolgt die Aktivierung des betroffenen Muskels und Nervs. Übungen zur Aktivierung des Muskels sollten nach der Immobilisationsphase begonnen werden. Manchmal dauert es mehr als 1 Jahr, um eine aktive Bewegung des betroffenen Muskels zu erreichen. Aufgrund der langen Dauer dieser Phase ist ein hohes Maß an Motivation und Engagement seitens der Eltern sehr wichtig.

Was sollte man bei Verdacht auf eine Verletzung des Plexus brachialis bei ihrem Kind tun?

 

  1. Suchen Sie einen Spezialisten für Verletzungen des Plexus brachialis auf: Auch wenn es sich nicht um einen Notfall handelt, sollten Sie in den nächsten Tagen oder Wochen ein Spezialistenteam aufsuchen.

    2. Die Rehabilitation ist unerlässlich. Führen Sie mit Ihrem Kind systematisch die von Ihrem Spezialisten empfohlenen Übungen durch. Auch wenn sich der Nerv regeneriert und der Muskel wieder funktioniert, können Sie keine Bewegungen ausführen, wenn das Gelenk steif und unbeweglich ist.

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