Verletzungen des Plexus brachialis
Verletzungen des Plexus brachialis
Die oberen Extremitäten (Arme) und die unteren Extremitäten (Beine) sind durch ein komplexes System von peripheren Nerven mit dem Rückenmark und dem Gehirn verbunden.
Diese Nerven sind für die Übertragung der für Bewegung oder Empfindung notwendigen Signale (Tastsinn, Temperatur) zuständig.
Es gibt fünf Nervenwurzeln (C5-T1-Wurzeln), die den Plexus brachialis bilden und die Muskeln von Schulter, Ellbogen und Hand mit dem Rückenmark verbinden.
Wenn diese Nerven gedehnt, komprimiert oder, in den schwersten Fällen, reißen oder durchtrennt werden, kommt es zu Funktionsdefiziten in der Extremität.
Ursachen
Es gibt verschiedene Ursachen für die Verletzung der Nerven des Plexus brachialis:
1. Hochenergetisches Trauma: zum Beispiel nach einem Motorrad- oder Autounfall. Dies ist eine der häufigsten Ursachen. Sie haben in der Regel eine schlechtere Prognose als energieärmere Unfälle und erfordern in der Regel eine rekonstruktive Operation.
2. Niedrig energetisches Trauma: zum Beispiel nach einer ausgekugelten Schulter. Sie haben gewöhnlich eine bessere Prognose.
3. Entzündung: Es gibt verschiedene Theorien über mögliche Ursachen von Nervenentzündungen. Die Autoimmunitätstheorie (Antikörper, die gegen unseren eigenen Nerv reagieren) oder Virustheorie (Infektion durch ein Virus) sind derzeit die am meisten akzeptierten Theorien.
4. Kompression: Eine Kompression der Nerven des Plexus brachialis kommt selten vor. Sie wird durch Bänder oder anatomische Strukturen erzeugt, die normalerweise die Nerven umgeben.
Arten von Verletzungen
Die Läsion des Nervs kann durch verschiedene Mechanismen erfolgen. Dies bestimmt die Art der durchzuführenden Behandlung. Es gibt 3 Arten von Läsionen:
1. Nervenabriss: Dies ist ein Abriss der Nervenwurzeln aus dem Rückenmark.
2. Nervendehnung: Der Nerv ist immer noch mit dem Rückenmark verbunden und weist eine Kontinuität auf. Er kann jedoch keine Informationen aufgrund der Verletzung im Nerv selbst übermitteln.
3. Durchtrennung des Nervs (Ruptur) – Der Nerv ist noch mit dem Rückenmark verbunden, weist aber keine Kontinuität auf (ist durchtrennt).
MECHANISMEN DER NERVENWURZELSCHÄDIGUNG
Es gibt drei Arten von Nervenwurzelverletzungen. Ein Abriss ist die schwerste Verletzung, da es nicht möglich ist, den Nerv mit dem Rückenmark zu verbinden. Dehnung und Durchtrennung (Ruptur) des Nervs sind weniger schwerwiegend.
Symptome
Je nach Lage und Art der Nervenverletzung können eines oder mehrere der folgenden Symptome auftreten:
- Kraftverlust oder völlige Bewegungslosigkeit in einem oder mehreren Gelenken.
- Vollständiger oder teilweiser Verlust der Empfindung. Dies kann ein Gefühl der „Taubheit“, des „Eingeschlafenseins“ oder sogar des Nicht-Empfindens der
betroffenen Bereiche sein. - Neuropathischer Schmerz. Diese Schmerzen sind in der Regel vom Typ „Elektroschock“ von unterschiedlicher Intensität und Dauer in der betroffenen Extremität. Er spricht schlecht auf die üblichen Schmerzmittel an.
Diagnose
Die Diagnose wird gestellt auf der Grundlage von:
- Anamnese: Kenntnis der vom Patienten erzählten Fakten. Zum Beispiel kann die Geschwindigkeit des Motorrads während des Traumas oder der damit verbundenen Verletzungen helfen, den Grad der Nervenschädigung zu bestimmen.
- Körperliche Untersuchung: Beurteilung von Kraft und Empfindlichkeit in der betroffenen Extremität.
- Elektrophysiologische Studien helfen bei der Bestimmung der Art und Lage der Nervenverletzung. Sie sind nützlich, um zwischen Abriss vs. Dehnung oder Ruptur des Nervs zu unterscheiden.
- Bildgebende Tests: Eine MRT sollte 3-4 Wochen nach dem Unfall durchgeführt werden. Sie hilft uns bei der Lokalisierung der Verletzungsstelle und der Art der Verletzung (Abriss vs. Nervendehnung oder -riss).
Chirurgische Behandlung
Bevor die möglichen Arten von Operationen erklärt werden, ist es wichtig, die folgenden Konzepte zu verstehen:
Wann soll operiert werden?
Ein Muskel, der nicht mit dem Nerv verbunden ist, atrophiert mit der Zeit. Der Muskel ist nach 1 Jahr nicht mehr regenerierbar. Andererseits ist bei Verletzungen, bei denen der Nerv noch eine Kontinuität aufweist (nicht durchtrennt ist), eine spontane Erholung des Nervs und des Muskels im Laufe der Zeit ohne Operation möglich. Der Nerv wächst ab der dritten Woche nach dem Trauma mit einer Geschwindigkeit von 1 mm/Tag nach.
Die Balance zwischen „warten“ auf die spontane Erholung des Nervs und „nicht warten – Operation durchführen“ ist aufgrund der Muskelatrophie komplex und muss von einem Spezialisten für den Plexus brachialis entschieden werden. In der Regel sollte die chirurgische Behandlung innerhalb der ersten 6 Monate nach der Verletzung durchgeführt werden.
Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass ein solch komplexer Eingriff in der Regel eine sorgfältige Planung durch ein Operationsteam erfordert. Daher ist es wichtig, so schnell wie möglich ein Team von Spezialisten für den Plexus brachialis zu konsultieren.
Für die Rekonstruktion verfügbare Nerven
eine Rekonstruktion durchführen zu können, ist es wichtig zu wissen, welche Nerven potentielle Spender sind. Bei einem Nervenabriss kann die geschädigte Wurzel nicht verwendet werden, da es nicht möglich ist, eine Nervenwurzel wieder mit dem Rückenmark zu verbinden. Daher ist es notwendig, nach Nerven zu suchen, die diese Funktion übernehmen können. In Fällen, in denen keine Nerven im Arm funktionsfähig sind (vollständige Läsion des Plexus brachialis – dies sind die schwersten Läsionen), können Nerven außerhalb des Plexus brachialis (Spinalnerv oder Interkostalnerven) verwendet werden.
Prioritäten bei der Rekonstruktion
In Fällen, in denen eine Einschränkung der verfügbaren Nerven vorliegt (z. B. bei einer vollständigen Läsion des Plexus brachialis), ist es wichtig zu priorisieren, welche Muskeln versuchen sollten, sich zu erholen. Die wichtigsten Bewegungen sind in der Regel: 1. Beugung des Ellenbogens; 2. externe Rotation oder Abduktion der Schulter und 3. Greifen mit der Hand.
Arten von Operationstechniken
Neurolyse
Sie besteht in der Beseitigung der Narbe, die den geschädigten Nerv umgibt. Sie ist in der Regel bei geschlossenen Nerventraumata erforderlich (z.B. nach einer Ellenbogenverrenkung ohne Hautverletzung).
NEUROLYSE
Wenn ein Nerv beschädigt ist, entsteht um ihn herum eine Narbe, die seine ordnungsgemäße Funktion verhindert. Die Neurolyse ist die chirurgische Technik, die diese Narbe beseitigt und dem Nerv mehr „Freiraum“ zur Regeneration schenkt.
Nervendekompression
Hierbei wird der Nerv von einer anatomischen Struktur (im Allgemeinen einer Sehne oder einem Band) befreit.
NERVENDEKOMPRESSION
Die Befreiung eines Nervs, der durch ein Band komprimiert ist, bewirkt seine Erholung. Dies tritt beim Karpaltunnelsyndrom auf, bei dem der Mittelarmnerv am Handgelenk „eingeklemmt“ ist.
Neurorraphie
Hierbei werden die Enden eines zuvor durchtrennten Nervs verbunden. Dieses Verfahren erfordert ein Mikroskop und eine sehr feine Naht (Faden), um die Nervenenden zu verbinden. Dieses Verfahren ist in der Regel bei Wunden mit durchtrennten Nerven (Ruptur) notwendig.
NEURORRAPHIE
Mit einem sehr feinen Faden werden unter dem Mikroskop die Enden des durchtrennten Nervs verbunden.
Nerventransplantation
Hierbei wird ein Nerv von einer anderen Stelle des Patienten selbst entnommen und (als „Brücke“) verwendet, um die beiden Enden eines durchtrennten Nervs zu verbinden. Diese Technik wird angewendet, wenn der Nerv durchtrennt wurde und eine Trennung zwischen den beiden Enden vorliegt, die eine direkte Neurorraphie (Naht) nicht zulässt. In der Regel wird der Nervus suralis als Spendernerv verwendet. Dieser Nerv ist nur für die Empfindlichkeit der Außenseite des Fußes verantwortlich, so dass seine Nutzung geringfügige Folgen hinterlässt.
NERVENTRANSPLANTATION
Der Nervus suralis (Nerv im Bein) kann zur Umgehung eines Nervs verwendet werden, der beschädigt wurde (des Plexus brachialis oder an einer anderen Stelle).
Nerventransfer
Hierbei wird ein Teil eines gesunden Nervs an den geschädigten Nerv angeheftet. Diese Technik wird angewendet, wenn die Nervenverletzung weit von dem Muskel entfernt ist, der reinnerviert („wiederverbunden“) werden muss, oder in Fällen, in denen das proximale Ende des Nervs nicht verfügbar ist (typisch bei hochenergetischen Traumata).
NERVENTRANSFER
Hierbei wird ein Teil eines gesunden Nervs an den geschädigten Nerv angeheftet. In dieser Abbildung ist ein Teil des Nervus ulnaris (Nerv ohne Verletzungen) mit dem Nervus musculocutaneus (zuvor beschädigter Nerv) verbunden.
Sehnentransfers
Hierbei wird eine Sehne eines funktionierenden Muskels mit einer Sehne eines nicht funktionierenden Muskels verbunden. Diese Technik wird angewendet, wenn keine Nervenrekonstruktion durchgeführt wurde und der Muskel nicht wiederherstellbar ist, weil er atrophiert ist, z. B. bei Verletzungen, die vor mehr als einem Jahr vorgefallen sind.
SEHNENTRANSFER
Hierbei wird eine funktionierende Sehne mit einer anderen verletzten Sehne verbunden. In dieser Abbildung ist eine der beiden Sehnen, die den Zeigefinger (unverletzte Sehne) streckt (durchdrückt), mit der Sehne verbunden, die den Daumen bewegt (zu vorgeschädigte Sehne). With permission from Maldonado AA, Pindur L, «Treatment of nerve injuries
associated with elbow procedures» en «Peripheral nerve issues after Orthopedic Surgery: A multidisciplinary approach to prevention, evaluation and treatment», Springer, 2021
Freie Muskeltransfers
Hierbei wird ein Muskel aus einem anderen Körperteil in die geschädigte Gliedmaße transplantiert, um die fehlende Funktion zu gewährleisten. Diese Technik wird angewendet, wenn eine Reinnervation des geschädigten Muskels nicht möglich ist, z. B. bei Verletzungen, die mehr als ein Jahr zurückliegen und bei denen keine Möglichkeit besteht, einen Sehnentransfer durchzuführen.
FREIE MUSKELTRANSFERS
Hierbei wird ein Muskel aus einem Teil des Körpers (im Allgemeinen das Bein) in den geschädigten Bereich transplantiert. Damit dies funktioniert, ist es notwendig, die Blutgefäße des Muskels (sie geben Nährstoffe) und einen Nerv zu verbinden.
Sekundäre Operationen
Es kommt häufig vor, dass nach einer ersten Operation weitere Eingriffe notwendig sind, in denen versucht wird, die Funktion der Extremität zu verbessern. Diese Eingriffe beinhalten in der Regel das Lösen von Kontrakturen und Sehnentransfers (zuvor beschrieben).
Post-operative Behandlung
Nach der Operation ist die Rehabilitationsphase kritisch. Ein großer Teil des Erfolgs oder Misserfolgs der Operation hängt vom Umfang und von der Qualität der durchgeführten Rehabilitation ab. Es gibt 3 Phasen in der postoperativen Zeit:
- Immobilisationsphase: Der Arm wird mit einer Schiene immobilisiert, um die reparierten Nerven nicht zu beschädigen. Sie dauert in der Regel maximal 3 Wochen.
- Passive Mobilisierungsphase: In dieser Phase werden die betroffenen Gelenke bewegt, um Steifheit zu vermeiden. Sie beginnt nach der Immobilisationsphase, bis eine aktive Bewegung des Gelenks möglich ist.
- Aktive Mobilisierungsphase: Nun erfolgt die Aktivierung des betroffenen Muskels und Nervs. Übungen zur Aktivierung des Muskels sollten nach der Immobilisationsphase begonnen werden. Manchmal dauert es mehr als 1 Jahr, um eine aktive Bewegung des betroffenen Muskels zu erreichen. Aufgrund der langen Dauer dieser Phase ist ein hohes Maß an Motivation seitens des Patienten sehr wichtig.
Was sollte man bei Verdacht auf eine Verletzung des Plexus brachialis tun?
- Suchen Sie einen Spezialisten für Verletzungen des Plexus brachialis auf: Auch wenn es sich nicht um einen Notfall handelt, sollten Sie in den nächsten Tagen oder Wochen ein Spezialistenteam aufsuchen.
- Die Rehabilitation ist unerlässlich. Führen Sie systematisch die von Ihrem Spezialisten empfohlenen Übungen durch. Auch wenn sich der Nerv regeneriert und der Muskel wieder funktioniert, können Sie keine Bewegungen ausführen, wenn das Gelenk steif und unbeweglich ist.
- Führen Sie ein gesundes Leben. Rauchen Sie nicht (Tabak verzögert nachweislich die Nervenregeneration), und nehmen Sie keine anderen toxischen Substanzen (Alkohol) ein. Nehmen Sie eine ausgewogene Ernährung zu sich.
- Suchen Sie einen Schmerzspezialisten auf, wenn Sie Schmerzen haben. Die Schmerzen bei dieser Art von Verletzungen bessern sich in der Regel mit der Zeit. Es kann jedoch sehr behindernd sein und eine komplexe Behandlung benötigen, weshalb Sie einen Schmerzspezialisten aufsuchen sollten.